（原标题：保障营销支持“特药卡”“CAR-T卡”被叫停，高价特药保障支付仍需探索）

21世纪经济报说念记者 林昀肖 北京报说念 近日，国度金融监管总局河南监管局办公室向辖内各省级东说念主身保障分公司下发《河南金融监管局办公室对于严禁在保障业务行径中以“特药卡”等模样予以投保东说念主或被保障东说念主契约外利益的见知》（以下简称《见知》）。

《见知》中指出，近期在广泛监管中发现，个别公司在保障业务行径中向保障花费者支持“特药卡”“CAR-T卡”等职权卡，涉嫌予以投保东说念主或被保障东说念主保障契约商定除外的利益。同期，“特药卡”“CAR-T卡”等职权卡的提供方为第三方机构，其范围小、实力弱且未赢得金融业务运筹帷幄资历，干系产物师法保障产物的条件策画和赔付背负，易激发花费者与第三方机构和保障公司之间的纠纷。

对于向保障花费者支持“特药卡”“CAR-T卡”等职权卡的表象，都门医科大学国度医保计划院原副计划员仲崇明向21世纪经济报说念记者分析称，“特药卡”“CAR-T卡”有第三方机构策画、销售，其订价逻辑有保障内涵，而且在保障业务行径中，有营销员借此四肢促进保单营销的用途，但“特药卡”“CAR-T卡”与营销员意在售出的保单无径直筹商。

仲崇明也指出，上述表象可能更反馈出刻下大众对CAR-T等高价药纳入保障保障范围的需求，有鉴于上述医药医疗作事产物在临床实践使用概率不大，保障营销行径将其纳入，而在营销员售出保单的保障背负却未将其纳入，存在不对理之处。“改日主要需要作念好两件事，一是干系鼎新支付产物若何舒适金监总局等部门要求，照章合规进保障背负；二是干系鼎新支付产物所带来的医疗医药治理决策开动时，若何保护花费者职权。”

严禁支持“CAR-T卡”等职权卡

为圭表市集治安，幸免运筹帷幄风险，《见知》建议三方面监管要求。领先，是严禁向保障花费者支持“特药卡”“CAR-T卡”等职权卡。

《见知》要求各公司应严格征服监管章程，圭表运筹帷幄行径，强化营销员料理，其中包括严禁在保障业务行径中将职权卡四肢邀约辅助器具，由公司径直或通过营销员向花费者支持；严禁在保障产物宣传、教诲经由中，误导花费者将职权卡与保障公司挂钩，诱导花费者将职权卡职权误合计由保障公司提供；严禁将职权卡所声称的特药补贴用度报销等功能与保障产物的保障背负等量皆不雅，变相夸大保障背负，欺骗保障花费者。

同期，《见知》也建议饱读动公司探索各异化运筹帷幄，限制提供舒适保障花费者需求的升值作事。

《见知》饱读动各公司在照章合规的基础上，细分客户需求，围绕老年东说念主、患病东说念主群、新市民等不同群体，探索提供舒适不同东说念主群需求的各异化作事举措，在作事模式上，逐渐从过后理赔向事中预先升值作事转动，不休优化健康保障、健康料理空洞作事，切实擢升客户舒心度和体验感。

《见知》也强调，为花费者提供健康料理作事的，要严格依据《健康保障料理办法》章程开展，严禁以“博眼球”“拼头”等模式，为客户提供华而装假，且违抗监管章程的升值作事。

终末，《见知》还要求安定排查、积极整改，各公司应确认见知要求，立即排查全省各级分支机构是否存在向花费者支持“特药卡”“CAR-T卡”等职权卡的行径，对于存在上述情况的应赶快罢手，排查并积极化解纠纷、风险、隐患同期，各公司应强化合规莳植、加强内控料理，执意根绝各级机构采购上述职权卡用于保障业务行径的行径。

《见知》也指出，“特药卡”“CAR-T卡”等职权卡的提供方为第三方机构，其范围小、实力弱且未赢得金融业务运筹帷幄资历。对于上述情况中的市集乱象，仲崇明指出，领先，乱象存在于保障营销行径，有些客户赢得也有些客户莫得赢得，无报备料理、作念法欠透明；其次，是将“特药卡”“CAR-T卡”铲除在营销员销售的保单背负之外，却面向广宽健康体、非标体客群渗入，这种作念法的背负性、客不雅必要性和信得过可行性存在争议。

“‘特药卡’‘CAR-T卡’不叫保障，但面向广宽健康体、非标体客群渗入，且订价逻辑有保障内涵，就应该同期接纳金融监管，但其法律上的提供主体莫得取得派司资历。此外，‘特药卡’‘CAR-T卡’自身是一种什么性质、什么驱动的销售？是卖药？是PBM（药品福利料理）？是TPA（第三方料理）？如故医疗治理决策？花费者容易受到销售误导，继而出现消保投诉。行业监管部门也督促实时厘清保障产物之间的畛域。”仲崇明合计。

多脉络保障支付体系仍需完善

据先容，特药指的是针对首要（荒原）疾病、临床必需、疗效果然但价钱腾贵、调理周期长的药品。而CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫调理）疗规定是连年来受到行业和市集等闲柔和的“天价”特药。

本年8月，传说生物的西达基奥仑赛打针液的上市肯求获批后，国内已有6款CAR-T疗法获批，6款CAR-T价钱均在百万元掌握。因此，自上市以来，CAR-T因狠恶的调理用度就被贴上“天价药”标签。有业内不雅点指出，由于年调理用度动辄百万，与“五十万不谈，三十万不进”的“国谈”隐形门槛有较大差距，CAR-T疗法已勾搭四年无缘医保谈判桌，若何卤莽CAR-T可及性狂放已经亟待念念考的问题。

据了解，2023年，复星凯特的阿基仑塞打针液和药明巨诺的瑞基奥仑赛打针液进入医保初审名单，但最终依然未能上医保谈判桌。本年的4个CAR-T品种也沿途留步于模样审查。

大连医科大学大众卫生学院副老师袁妮曾先容，药物纳入医保时主要计议灵验性、安全性、经济性、鼎新性和可及性五个维度。由于资金有限，需要通过医保谈判和开荒多脉络医疗保障体系等，来合理和高效地使用国度的医疗保障资金。

在此情况下，当今商保和患者成为CAR-T的最终支付方。确认2023年年报，复星凯特的阿基仑赛打针液截止论说期末已被纳入进步100款省市惠民保和进步75项买卖保障；药明巨诺的瑞基奥仑赛打针液已被列入70个买卖保障产物及105个场所政府的补充医疗保障酌量。2024年1月，复星凯特推出首款淋巴瘤按疗效价值支付酌量，针对CAR-T调理后果个体存在各异的实践情况推出新支付决策。

但当今CAR-T疗法的商保发展也存在一些痛点，有业内东说念主士指出，CAR-T受制于封顶线、既往症等，患者自付比例仍然较高；同期，由于老本问题，CAR-T疗法在医疗机构不异通过“外带药”的模式，病院无法开具发票，导致患者无法使用商保报销。

而“特药卡”“CAR-T卡”等职权卡表象亦然CAR-T等高值特药商保市辘集乱象的体现。仲崇昭示意，药转保业务被监管叫停，出现了“特药卡”“CAR-T卡”在保障营销行径中泛滥，这种与“特药卡”“CAR-T卡”关联的不对规行径，主要原因在于业务不清。“干系商保还莫得把围绕高值特药、CAR-T的医疗作事、购药用药视为一种可保障其不细目性的见识，而仅仅相中了‘特药卡’‘CAR-T卡’对销售其他保单或有促进，而在保障运营全链条、保障运筹帷幄全视角上失盲。”

“好多高值特药已进入医保报销范围，但畅达合规、临床合理上还有盲区，进而存在花费者职权受损的情形风险。商保不错为医看护用高效支付作事，而TPA、PBM不错为商看护用高效支付作事，各方鸠合，为花费者、患者作事。是先有筹资，如故先有作事？这需要保障端、作事端同期勤劳，且相互完善监督。”仲崇明也指出。

刻下，国度策略也在合手续探索赋能买卖健康保障。11月27日，国度医保局发布《医保带来的发展新增量》一文中就建议要苟且赋能买卖保障。其中强调，买卖健康保障是“1+3+N”多脉络医疗保障体系的蹙迫构成部分，对于舒适广宽群众的多脉络医疗保障需求具有蹙迫作用。2023年，我国买卖健康保障保费收入约9000亿元，但合座赔付率尚有待提高。买卖健康保障濒临信息不对称、机构营销核保老本高、赔付率较低、打击诓骗骗保难度大等问题。

国度医保局正在计算探索鼓吹医保数据赋能买卖保障公司、医保基金与买卖保障同步结算以十分他筹商接济策略，预测在大幅裁汰商保公司核保老本，推动商保公司擢升赔付水平的基础上，指导商保公司和基本医保各异化发展，更多接济包容鼎新药耗和器械，更多提供各异化作事，诱导更多客户投保，促进商保市集与基本医保酿成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金参预商保，促进更多新的高端医药时刻和产物参预应用。